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一

概述

在血液灌流治療過程中，凝血是一個(gè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。凝血的發(fā)生會(huì)影響治療效果，甚至對(duì)患者的健康造成不利影響。了解凝血發(fā)生的原因及應(yīng)對(duì)措施對(duì)于確保血液灌流的順利治療至關(guān)重要。

二

臨床表現(xiàn)

可以從以下幾個(gè)方面判斷血液灌流是否發(fā)生凝血：

1、觀察灌流器：查看灌流器的顏色、透明度等是否發(fā)生變化。（常見于兩端濾網(wǎng)有血凝塊和罐體表面顏色變深）

2、檢測壓力報(bào)警：觀察灌流器治療中的壓力變化。（常見于靜脈壓報(bào)警下降）

3、觀察實(shí)際血流速度：有效血流速度減慢可能提示凝血。（可通過透析器界面顯示觀察有效血流量）

4、檢查管路血液顏色：查看管路中是否出現(xiàn)血液顏色變深、接近發(fā)黑，可能是發(fā)生了凝血。（常見于靜脈壺）

5、聽血泵聲音：異常聲音的來源主要是因?yàn)楣嗔髌髂髮?dǎo)致血泵后壓力過高，擠壓泵管的時(shí)候發(fā)出“刺啦刺啦”的聲音，檢查灌流器凝血。

三

導(dǎo)致原因

臨床常見的原因主要有以下幾個(gè)方面：

1、高凝狀態(tài)：某些患者本身血液處于高凝狀態(tài)，如高脂血證、腎病綜合征等患者，血液粘稠度高，容易發(fā)生凝血。

2、血管通路不暢：如果患者的血管通路（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管）狹窄、扭曲或出現(xiàn)血栓形成等情況，會(huì)導(dǎo)致血流不暢，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

1、肝素用量不足：普通肝素或低分子肝素用量不足或者使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致體外循環(huán)血液凝固和血栓。

2、未充分肝素化：灌流器靜態(tài)或動(dòng)態(tài)循環(huán)肝素化時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)流程操作，灌流器吸附顆粒未充分肝素化，可能導(dǎo)致吸附抗凝劑，影響抗凝效果。

3、灌流器預(yù)沖不充分：灌流器預(yù)沖量不足，導(dǎo)致有氣泡及微粒殘留，容易引起凝血。

4、超率量過大：患者干體重小，脫水量大，導(dǎo)致患者血液濃縮。

5、透析液溫度低：設(shè)置過低，刺激血管收縮，血液流動(dòng)性減弱。

6、治療過程中頻繁中斷血流：如更換輸液袋（比如鹽水、白蛋白、葡萄糖等）、處理各種機(jī)器報(bào)警等停泵時(shí)間過長，可能導(dǎo)致血液在灌流器內(nèi)停滯，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

7、血流量不足：血液灌流時(shí)，如果血流量過低，也會(huì)使血液流動(dòng)性減弱。

1、糾正腎性貧血時(shí)，未及時(shí)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，引起血紅蛋白太高、血液粘稠，從而使血液呈高凝狀態(tài)。

2、灌流中經(jīng)透析裝置系統(tǒng)輸血、白蛋白、脂肪乳時(shí)，部分粘在灌流器或管道上，也容易造成凝血。

1、灌流器質(zhì)量問題：如灌流器的吸附材料性能不穩(wěn)定、涂層不均勻等，可能影響血液的流動(dòng)性，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

2、透析機(jī)故障：血泵運(yùn)轉(zhuǎn)、超濾率等不正常，可能導(dǎo)致血流量不穩(wěn)定，從而引起凝血。

四

應(yīng)急處理

灌流器凝血多發(fā)生于治療中1-1.5h，應(yīng)密切觀察，當(dāng)在血液灌流中發(fā)生凝血，可按以下方式處理，首先用100-200ml生理鹽水沖洗管路及灌流器，觀察灌流器內(nèi)凝血情況：

1、 如出現(xiàn)少許血栓、纖維蛋白原或樹脂抱團(tuán)：可酌情追加肝素用量，并適當(dāng)調(diào)高血流速度。治療中需嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換灌流器和管路。

2、 如出現(xiàn)大量血栓或嚴(yán)重樹脂抱團(tuán)：需立刻回血，若無法回血，建議丟棄體外循壞管路及灌流器，切勿強(qiáng)行回血，以免發(fā)生血栓栓塞事件。

五

如何有效預(yù)防

對(duì)于高凝狀態(tài)，如高血脂、腎病綜合征等，可適當(dāng)增加抗凝劑用量。

每1-3月檢測相關(guān)凝血指標(biāo)，及時(shí)根據(jù)患者體重和相關(guān)凝血指標(biāo)調(diào)整個(gè)體化肝素用量。定期監(jiān)測血紅蛋白，及時(shí)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量。

相關(guān)的凝血檢測：[1]

1、外源性凝血評(píng)估：凝血酶原時(shí)間PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR

2、內(nèi)源性凝血評(píng)估：活化部分凝血酶時(shí)間APTT、活化凝血時(shí)間ACT、抗凝血酶-Ⅲ（AT-3）

3、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估：如患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長、檢測纖維蛋白原FIB、凝血酶時(shí)間TT

4、血栓栓塞疾病的高危狀態(tài)：外源、內(nèi)源、共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估：全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間BT

設(shè)置個(gè)性化透析處方。

1、抗凝劑選擇：肝素自身無抗凝活性，主要通過與抗凝血酶結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血因子 Ⅹa、Ⅱa 的抑制，發(fā)揮抗凝作用。[2]

抗凝血因子 Ⅱa 作用：普通肝素 ≥低分子肝素；

抗凝血因子 Ⅹa 作用：低分子肝素 ＞ 普通肝素。

抗凝血因子 Ⅱa與凝血關(guān)系密切，抗凝血因子 Ⅹa與血栓形成關(guān)系密切。

因此普通肝素的抗凝作用略高于低分子肝素，但低分子肝素抗血栓作用強(qiáng)于普通肝素。

應(yīng)根據(jù)不同患者的抗凝血酶-Ⅲ及凝血因子Ⅱa、Xa個(gè)體化差異選擇不同的抗凝劑。

2、超率量:每次脫水量理想狀態(tài)下保持干體重3%、最好不超過干體重的5%

3、治療溫度：透析室環(huán)境溫度在24-26°C，透析液溫度在36-36.5°C，這樣可以防止患者寒冷和患者血液在體外循環(huán)有保障。

上機(jī)前認(rèn)真評(píng)估患者血管通路情況，定期檢測血管通路的自然流速及狹窄、扭曲情況，減少通路不暢或再循環(huán)情況發(fā)生。

嚴(yán)格按照SOP（透析串聯(lián)灌流3000）及各品牌說明書（雪凈RA系列灌流3500）預(yù)沖量及步驟排氣。

嚴(yán)格遵循廠家說明書及SOP抗凝方法用藥，保證體外循環(huán)有效抗凝。

目前臨床常用抗凝劑低分子肝素60-80IU/kg,建議提前20-30分鐘給藥。普通肝素首劑量0.5-1mg/kg,灌流期間10-20mg/h,預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加或降低至5-10mg/h。

根據(jù)患者選擇合適的穿刺針和血管通路，確保血流量穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)。一般來說，血液灌流的血流量保持在200-250ml/min之間，不建議低于150ml/min。對(duì)于低血壓患者，可適當(dāng)補(bǔ)充擴(kuò)容（補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白等）或升壓藥物維持血壓，以保證足夠的血流量。

在治療過程中，盡量減少更換輸液袋、處理機(jī)器報(bào)警等情況的發(fā)生，避免血液在灌流器內(nèi)停滯。如果必須中斷血流，應(yīng)盡量縮短中斷時(shí)間，并在恢復(fù)血流前用生理鹽水沖洗管路。確保血泵日常運(yùn)轉(zhuǎn)正常，定期檢查、維護(hù)和保養(yǎng)血泵透析機(jī)。 

檢查灌流器的包裝是否完好，有無破損，過期等情況。在選擇灌流器時(shí)，應(yīng)選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)、質(zhì)量可靠的產(chǎn)品。

例如雪凈RA系列灌流器，二十多年專業(yè)灌流器生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，采用大孔中性樹脂，二次交聯(lián)設(shè)計(jì)，強(qiáng)度高，不易破碎脫落，核心包膜技術(shù)，生物相容性好，可以有效避免凝血、過敏等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

六

總結(jié)

最后，對(duì)于血液灌流凝血這一關(guān)，送給血液凈化領(lǐng)域各位天命人一道通關(guān)秘訣：按時(shí)評(píng)估、靈活處方、操作規(guī)范、預(yù)防為主，密切觀察、處理及時(shí)。